高血压吃药控制不好是怎么回事?

有一位72岁的张大爷,患有高血压至少10年了,平时也喜欢抽烟。前些年服用降压药治疗,血压控制的还算平稳,可近两年不知何故血压失去控制了,即使同时吃了2-3种降压药也达不到原来的降压效果。而且血压经常上下波动,最高时血压可达到180/120mmHg。5天前张大爷出现了头痛、头晕、恶心等不适,在家自测血压190/120mmhg,故而来到医院就诊。

医生在给张大爷做完初步检查后,对老爷子说:“大爷,您可能是得了一种叫做肾血管性高血压的病,这种病和普通的高血压是不一样的。它是由于肾脏动脉狭窄或堵塞引起的血压升高,一般使用药物治疗是无法得到有效控制的。”张大爷一听,非常紧张,连忙问医生“我这种情况已经有2年了,吃药一点用都没有,那我该怎么办啊?”。随后医生给张大爷安排了一系列详细的检查,最终确诊为“左侧肾动脉重度狭窄伴有左肾轻度萎缩”。

【资料图】

在医生的安排下,张大爷马上办理了住院手续,并及时接受了微创手术治疗。术后配合药物治疗,张大爷的血压很快恢复到了正常水平,开开心心的回家了。

高血压可能也是需要手术的

高血压病是中老年人常见的一种疾病,在我国成年人高血压患病率已超过30%,因此被称为健康的“头号杀手”。它可以引起头晕、头疼、眼花、耳鸣、失眠、记忆力减退等症状,严重的甚至导致心梗、脑溢血等并发症。其中绝大部分的高血压病可以通过药物治疗得到有效控制。这种高血压称之为“原发性高血压”。

但是有些中老年人在药物控制高血压一段时间后,会慢慢出现血压控制不佳,哪怕调整药物种类或同时吃2—3种降压药也达不到原来的降压效果。这种顽固性高血压一般都是因为肾动脉狭窄或堵塞引起的,也就是我们所说的“肾血管性高血压”。

在我们的人体内有一套关于肾脏调节血压的系统,称为:肾素—血管紧张素—醛固酮系统。它就像一个调节血压的“控制器”,当肾动脉狭窄或堵塞时就会损坏这个“控制器”,进而导致血压调节失灵出现顽固性高血压。随着病情加重,除了顽固性高血压之外,还会出现肾脏缺血萎缩,肾功能逐渐下降等。因此,只有通过手术治疗打通血管,才可以修复“控制器”,使血压得到有效控制。

图(1):单侧/双侧肾动脉狭窄

图(2):肾血管性高血压的机制

引起肾动脉狭窄的因素有哪些?

动脉粥样硬化是一种全身性疾病,全身的血管都可能发生,但更容易发生在血流量大的、负担重的血管,比如心脏的冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉等。引起肾动脉狭窄的因素主要有:高血压、高血脂、高血糖、不健康的生活方式(如:吸烟、饮酒、高盐高脂饮食等)。

肾动脉狭窄如何进行检查呢?

一、 病史:

肾动脉狭窄的发病率是比较低的,但是对于有高血压、高血脂、高血糖以及不良生活方式(尤其是吸烟)的患者一旦出现药物控制不佳的顽固性高血压,均应考虑到肾动脉狭窄的可能。

二、 彩色多普勒超声:

腹部B超检查肾动脉和Doppler测定肾动脉血流是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。B超检查具有安全、有效、无创的优点。诊断的准确率可以达到90%以上,但是对于操作者的要求较高。

三、 增强CT及磁共振成像MRI:

增强CT扫描和磁共振成像均是检查肾动脉狭窄的有效手段。其中增强CT扫描更是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查,其敏感性和特异性分别可达98%和94%。同时CT检查也对微创介入治疗具有极高的指导意义。

四、 肾动脉造影:

经皮肾动脉造影术对肾动脉狭窄诊断最有价值,是诊断肾血管疾病的“金标准”。可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况等。但是肾动脉造影具有一定的创伤性,因此不作为常规筛查手段。

预防与治疗

一、 饮食疗法:

饮食要清淡,可以吃鱼、鸡蛋、精肉、牛奶、豆制品等含优质蛋白的食物。少吃油腻食物;避免饮烈酒和进食过咸、过甜的食物;多吃水果、蔬菜补充维生素等。

二、 去除诱因:

戒烟、戒酒,适当锻炼(以低运动量的有氧运动为主)。

三、 药物治疗:

控制血压(如卡托普利、依那普利等)、降血脂(如阿托伐他汀等)、控制血糖(如口服制剂或胰岛素)、应用抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)。虽然该疾病以手术治疗为主,药物治疗为辅。但药物治疗可以有效降低如脑梗、心梗等并发症的发生率。

四、 手术治疗

1、 开放手术治疗

开放手术需要在全麻下切开腹部进行,采取“搭桥”的方式。就是从堵塞血管近端至堵塞远端“搭桥”,使血液通过“桥梁”绕过堵塞段。 

图3:肾动脉狭窄的开放手术——旁路手术

2、微创腔内治疗

微创腔内治疗与开腹手术不同,只需要在大腿根做一个局麻穿刺就能完成所有的操作,可谓是创伤小、恢复快、效果确切。目前在临床上腔内治疗已基本取代了传统的手术治疗。

外科医生先从大腿根的穿刺处将导丝送到并通过血管狭窄部位,通过导丝输送特殊的“气囊”对狭窄部位进行扩张,再通过导丝将金属支架输送到狭窄部位,给予支撑并维持血管形态。这样就有正常的血流通过了。操作结束后,患者一般只需要平卧8-12小时即可下床活动,观察1-2天即可出院。 

图4:肾动脉狭窄球囊扩张支架植入术示意图

作者：黄荣   上海中医药大学附属普陀医院

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